Assurance maladie, quel avenir ?

Intervention de la CGT

au Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie

Sur le rapport annuel 2010

Eléments de réflexion sur le Tome 1 :

« L'assurance maladie face à la crise : éléments d'analyse »

Si la notion et l'analyse du déficit « conjoncturel » ne pose pas de problème, il n'en va pas de même en ce qui concerne le déficit « structurel ». En effet, le simple constat ne suffit pas, notamment celui fait à la page 25 du document.

Le solde structurel « spontané » représente aujourd'hui le déficit de recettes pour équilibrer les comptes. La proposition centrale du document « d'améliorations radicales dans l'organisation des soins » peut ici être légitime. Cependant elle a ses limites et il est nécessaire de déterminer la limite potentiellement atteignable avec cet outil afin d'apprécier le « reste à financer » qui doit alors se traduire par des recettes nouvelles.

Pour illustrer notre propos, nous allons prendre deux exemples. Il a été par exemple possible de limiter très fortement la pratique systématique de la radiographie de thorax aux urgences en appliquant un algorithme de bonne pratique consensuel. Dans le même ordre d'idée il a été possible de limiter très fortement  la prescription d'antibiotiques dans les infections des voies aériennes supérieures. Ces différentes mesures ont généré une diminution non négligeable des dépenses. A contrario, le renoncement aux soins pour des raisons financières d'une partie croissante de la population  constitue des dépenses potentielles non réalisées qui doivent être chiffrées avec comme objectif de les financer. De la même manière, l'allongement des délais pour réaliser certains examens – notamment les examens par IRM – constitue un élément traceur reconnu internationalement pour évaluer la qualité d'un système de soins.

Nous pouvons bien entendu avoir de bonnes surprises avec des économies de bonnes pratiques qui permettent de financer intégralement les besoins non couverts. Encore faut-il faire les calculs pour connaître l'éventuel « reste à financer ».

La notion plus polémique est celle de « l'écart de pente » structurel entre recettes et dépenses. Est-il licite aujourd'hui de considérer comme intangible la divergence de croissance entre recettes et dépenses? En effet, depuis la « révolution » médicale du milieu du 20^e siècle avec l'apparition des antibiotiques, puis des techniques d'imagerie et de réanimation modernes, la part des dépenses de santé dans le PIB n'a fait que croître selon une pente qui est connue. Les progrès techniques se poursuivant, nous pouvons donc extrapoler la pente de croissance pour les années à venir. Si les Etats-Unis ne constituent pas l'exemple idéal, la part de son PIB consacré aux dépenses de santé ne peut que nous interroger. Atteindrons-nous ce niveau ? Dans quel délai ? Avec quelle répartition des dépenses entre système socialisé et système marchand ?

Nous voyons bien que la seule approche économique n'est pas pertinente. Il faut prendre en compte l'aspect sociologique « d'acceptabilité » du niveau d'accessibilité au système de santé, tant du point de vue de la disponibilité physique que de la possibilité économique d'accès. En clair, plusieurs questions se posent au niveau de cette « acceptabilité » :

- Quel rythme d'augmentation des dépenses de santé est acceptable sur le long terme ?

- Quel peut-être le mode de financement de cette augmentation des dépenses ? Cette dernière question en ouvrant une autre importante au niveau de la cohésion sociale du pays : Quelle est l'acceptabilité d'une part croissante de « marchandisation » de l'offre de soins ?

Si la piste de l'amélioration dans l'organisation des soins constitue un pilier essentiel de l'évolution de notre système de soins, elle ne peut à elle seule répondre aux enjeux mis en lumière par l'analyse économique des déficits auxquels sont sommes actuellement confrontés. Pour que notre réflexion n'avance pas que sur une seule jambe, la question de l'augmentation prévisible de la part de PIB consacrée aux dépenses de santé ne peut donc se limiter au constat d'un déficit structurel croissant qui doit faire rechercher des économies uniquement dans le cadre d'une meilleure efficience du système. La question de recettes supplémentaires « structurelles », donc pérennes est incontournable. Or la manière dont la partie 3.5 l'aborde ne peut nous satisfaire. Les réflexions du paragraphe a) traitant de « l'action sur les recettes » sont présentées de manière qui nous semble déséquilibrée par rapport  aux préconisations du paragraphe c) concernant « les mesures visant à corriger certaines causes structurelles de progression des dépenses (la partie b) nous convient par contre largement).

En effet, nous pouvons considérer que dans un premier temps les mesures « d'amélioration de l'organisation des soins » doivent avoir pour objectif de combler la partie la plus importante des déficits conjoncturel et structurel actuellement constatés. Il faut cependant insister sur le fait que le comblement de la totalité de ces « déficits » par cette seule voie ne serait qu'un voeu pieux, du fait du « sous-financement » actuel du système, illustré notamment par la baisse de la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie.

Ainsi que nous l’avons dit lors de la séance d’octobre, il est donc important pour nous que le rapport aborde, dans cette partie, la question du financement de « l'écart de pente » prévisible qui relève d'un besoin structurel de recettes nouvelles ; lors de cette séance, nous avons rappelé l’approche de cette question par notre organisation qui est fondée sur une réforme structurelle du mode de financement de la Sécurité sociale (modulation des cotisations sociales employeurs, remise en cause des exonérations de cotisations sociales et des exemptions de cotisations en particulier au titre de l’épargne salariale). Ne pas aborder cette question (même si nous savons bien que les réponses donnent lieu à des approches contrastées au sein du Haut Conseil) serait accepter le fait que le reste à charge pour les patients augmenterait inéluctablement. Les conséquences de ce type d'évolution sont connues au regard de l'histoire du système de protection sociale des Etats-Unis : système assurantiel privé très coûteux pour ceux qui peuvent se le payer, exclusion d'une partie très importante de la population, indicateurs de santé médiocres, mauvaise efficience du système.

Si nous insistons particulièrement pour que ces réflexions soient prises en compte, c'est aussi parce que des données récentes appuient nos arguments. En voici deux plus particulièrement éclairantes : l'augmentation très brutale de la part de la population déclarant ayant renoncé ou retardé des soins pour des raisons financières, la dégradation déjà sensible dans plusieurs études d'un certain nombre d'indicateurs de santé dans certaines zones et pour certaines populations.

En conclusion. Nous vous avons déjà fourni des propositions de la CGT concernant les améliorations souhaitables dans l'organisation et le fonctionnement de notre système de soins. Aujourd'hui nous souhaitons apporter une nouvelle contribution, essentielle pour nous, à la réflexion de notre instance dans le cadre de ce rapport.

Les représentants de la CGT au HCAAM